La anisocoria es una desigualdad en el diámetro de las dos pupilas, superior a 0,3 milímetros: las dos pupilas son entonces de diferente tamaño. La anisocoria puede estar relacionada con midriasis unilateral, es decir, el aumento de tamaño de una de las dos pupilas, o, por el contrario, con miosis que hace que una pupila sea más pequeña que la otra.

Las causas de la anisocoria son muy variables, desde etiologías leves hasta patologías potencialmente muy graves, como el daño neurológico. Diversos métodos permiten un diagnóstico certero, que debe establecerse de forma urgente para prevenir consecuencias potencialmente graves, como las de un ictus, del que la anisocoria también es síntoma.

Que es la anisocoria

Una persona tiene anisocoria cuando sus dos pupilas son de diferente tamaño: ya sea por midriasis unilateral, por tanto, por el aumento del tamaño de una de sus dos pupilas, o por miosis unilateral, es decir, de su estrechamiento. La anisocoria caracteriza una diferencia en los diámetros pupilares superiores a 0,3 milímetros.

La pupila es la abertura en el centro del iris, a través de la cual la luz ingresa a la cavidad posterior del globo ocular. El iris, la parte coloreada del bulbo del ojo, está formado por células que le dan su color (llamadas melanocitos) y fibras musculares: su función principal es regular la cantidad de luz que ingresa al bulbo del ojo. ojo a través de la pupila.

De hecho, la pupila (que significa "personita", porque aquí es donde te ves a ti mismo cuando miras a una persona a los ojos), que es por tanto la abertura central del iris, aparece negra porque cuando miras a través de la lente , es la parte posterior del ojo que aparece (coroides y retina), que está muy pigmentada.

Los reflejos regulan la célula de la pupila, dependiendo de la intensidad de la luz: 

• cuando la luz intensa estimula el ojo, son las fibras parasimpáticas del sistema nervioso vegetativo las que entran en juego. Así, las fibras parasimpáticas del nervio motor ocular común estimulan la contracción de las fibras circulares o anulares del iris (o músculos esfínteres de la pupila) induciendo una contracción de la pupila, es decir la reducción del diámetro pupilar.
• a la inversa, si la luz es débil, esta vez son las neuronas simpáticas del sistema nervioso vegetativo las que se activan. Estimulan las fibras radiantes o músculos dilatadores de la pupila, induciendo la dilatación del diámetro de la pupila.

Cualquier anisocoria requiere una valoración oftalmológica y, a menudo, neurológica o neurorradiológica. Por tanto, la anisocoria puede estar relacionada con una miosis de una de las dos pupilas, provocada por la activación del sistema parasimpático que genera el del esfínter del iris, o con una midriasis de una de las pupilas, provocada por la activación del sistema simpático. el músculo dilatador del iris.

Existe una anisocoria fisiológica, que afecta aproximadamente al 20% de la población.

¿Cómo reconocer la anisocoria?

La anisocoria se reconoce visualmente por el hecho de que las dos pupilas no son del mismo tamaño. La mayoría de los oftalmólogos atienden a varios pacientes con anisocoria durante un día típico de consulta. La mayoría de estas personas no lo saben, pero algunos vienen específicamente para que lo evalúen.

Las pruebas con iluminación permitirán diagnosticar cuál es la pupila patológica: así, una anisocoria aumentada con luz intensa indicará que la pupila patológica es la más grande (mala contracción de la pupila patológica) y, a la inversa, una anisocoria aumentada con poca luz indican que la pupila patológica es la más pequeña (mala relajación de la pupila patológica).

Los factores de riesgo

En cuanto a los factores iatrogénicos (vinculados a los fármacos), el personal sanitario, como las enfermeras que trabajan en hospitales, pueden tener riesgo de desarrollar anisocoria de tipo farmacológico, que resulta ser benigna, tras la exposición a determinados fármacos. productos, como los parches de escopolamina: estos pueden causar anisocoria que se reducirá por sí sola en cuestión de días.

Además, entre los factores mecánicos, en los niños existe el riesgo de anisocoria provocada por un parto difícil, en particular cuando se utilizan fórceps.

Las etiologías de la anisocoria son muy diversas: es un síntoma de patologías que pueden ir desde causas benignas hasta urgencias neurológicas o incluso vitales.

Anisocoria fisiológica

Este fenómeno de anisocoria fisiológica, que se presenta sin que exista ninguna enfermedad asociada, afecta entre el 15 y el 30% de la población. Ha estado presente durante mucho tiempo y la diferencia de tamaño entre las dos pupilas es inferior a 1 milímetro.

Solo etiologías oculares

Las causas puramente oculares de anisocoria se diagnostican fácilmente durante un examen ocular estándar:

• contusión;
• uvéita;
• glaucoma agudo.

Anisocoria mecánica

Existen causas mecánicas de anisocoria, que luego pueden estar relacionadas con un historial de trauma (incluida la cirugía), con inflamación intraocular que puede conducir a adherencias entre el iris y el cristalino, o incluso a anomalías congénitas. .

Pupila tónica de Adie

La pupila de Adie o síndrome de Adie es una enfermedad rara, que suele afectar a un solo ojo: este ojo tiene una pupila grande, muy dilatada, débilmente reactiva o no reactiva en caso de estimulación lumínica. Se ve con más frecuencia en mujeres jóvenes y su origen a menudo se desconoce. Bégnine, puede presentar o no síntomas visuales, como en ocasiones molestias al leer.

Pupilas dilatadas farmacológicamente

Las pupilas dilatadas debido a una sustancia farmacológica existen en dos situaciones: exposición accidental a un agente que afecta la función motora de la pupila o exposición intencional.

Algunos de los agentes que se sabe que dilatan la pupila son:

• parches de escopolamina;
• ipratopio inhalado (un medicamento para el asma);
• vasoconstrictores nasales;
• glicopirrolato (un medicamento que ralentiza la actividad del estómago y los intestinos);
• y hierbas, como la hierba de Jimson, la trompeta de ángel o la solanácea.

Se observan pupilas estrechas durante la exposición con:

• la pilocarpina;
• prostaglandinas;
• opioides
• clonidina (un fármaco antihipertensivo);
• insecticidas organofosforados.

La incapacidad de la pilocarpina para contraer la pupila es un signo de dilatación iatrogénica de la pupila.

Síndrome de horner

El síndrome de Claude-Bernard Horner es una enfermedad que combina ptosis (caída del párpado superior), miosis y sensación de enoftalmos (depresión anormal del ojo en la órbita). Su diagnóstico es fundamental, ya que puede asociarse a una lesión de la vía simpática ocular, pudiendo ser entonces signo, entre otras cosas, de:

• tumores pulmonares o mediastínicos;
• neuroblastoma (más común en niños);
• disecciones de las arterias carótidas;
• daño de la tiroides;
• dolores de cabeza trigemino-disautomáticos y ganglionopatías autoinmunes (ver más abajo).

Parálisis nerviosa

La parálisis del nervio oculomotor también puede estar involucrada en la anisocoria.

Patologías neurovasculares 

• Ictus: esta es una causa que debe identificarse muy rápidamente para poder reaccionar dentro de las seis horas posteriores al ictus;
• Aneurisma (o abultamiento) de la arteria.

Síndrome de Pourfour du Petit

El síndrome de Pourfour du Petit, un síndrome de excitación del sistema simpático, presenta en particular midriasis y retracción del párpado: es un síndrome poco común debido muy a menudo a un tumor maligno.

Cefalea trigemino-disautómica

Estos dolores de cabeza se caracterizan por dolor en la cabeza y la mayoría de las veces secreción de la mucosa nasal y derramamiento de lágrimas. Se asocian con miosis de la pupila en 16 a 84% de los casos. Pueden caracterizarse por imágenes. Se recomienda la consulta con un neurólogo o neurooftalmólogo para orientar el tratamiento y confirmar el diagnóstico en determinados casos atípicos.

Ganglionopatía autoinmune del sistema autónomo

Esta rara enfermedad se presenta con autoanticuerpos dirigidos a los ganglios del sistema nervioso autónomo. Ambos sistemas, simpático y parasimpático, pueden verse afectados; En cuanto a las anomalías pupilares, son los ganglios parasimpáticos los que se ven afectados con mayor frecuencia. Por tanto, el 40% de los pacientes presentan anomalías en la pupila, incluida la anisocoria. Esta patología existe a cualquier edad y puede presentarse con síntomas como los de la encefalitis. Puede curarse espontáneamente, pero el daño neuronal puede permanecer, de ahí la indicación frecuente de inmunoterapia.

No existe un riesgo real de complicación en sí de la anisocoria, los riesgos de complicación son los propios de las patologías asociadas a ella. Si la anisocoria es a veces de causa benigna, también puede ser síntoma de enfermedades que pueden ser muy graves, especialmente cuando son neurológicas. Se trata, por tanto, de urgencias, que deben diagnosticarse lo antes posible, mediante diversas pruebas:

• Es posible que sea necesario realizar pruebas de diagnóstico por imágenes, como la resonancia magnética del cerebro, muy rápidamente, especialmente si se sospecha un accidente cerebrovascular y, a veces, una angiografía de la cabeza y el cuello (que muestra signos de vasos sanguíneos).

Todas estas pruebas deben permitir orientar el diagnóstico lo más rápidamente posible para evitar complicaciones importantes, como las posteriores a un ictus, ya que si se atiende en seis horas, las consecuencias serán mucho menos importantes. Y además, para evitar en ocasiones exámenes por imágenes innecesarios, las pruebas con gotas para los ojos son efectivas:

• así, la anisocoria farmacológica, debida a un fármaco, se puede distinguir de la dilatación pupilar de origen neurológico mediante la prueba de colirio con pilocarpina al 1%: si la pupila dilatada no encoge a los treinta minutos, es evidencia de bloqueo farmacológico del músculo del iris.
• Las pruebas con colirio también pueden orientar el diagnóstico del síndrome de Horner: en caso de duda, se debe instilar una gota de colirio de cocaína al 5 o al 10% en cada ojo, y se deben observar los cambios en los diámetros pupilares: la cocaína provoca midriasis del ojo. pupila normal, mientras que tiene poco o ningún efecto en el síndrome de Horner. Las gotas para los ojos de apraclodina también son útiles para confirmar el síndrome de Horner, ahora es preferible a la prueba de cocaína. Finalmente, las imágenes ahora permiten visualizar toda la vía simpática para diagnosticar el síndrome de Horner: hoy en día es una prueba esencial.

La evaluación de la midriasis o miosis unilateral puede ser un desafío diagnóstico y se considera una emergencia neurológica. A través de la historia del paciente, su auscultación física y diversas investigaciones, se pueden establecer los diagnósticos y orientar hacia el tratamiento adecuado.

En la era de la medicina moderna, en caso de accidente cerebrovascular, el activador del plasminógeno tisular es un tratamiento que ha permitido grandes avances en el tratamiento. La administración debe ser temprana, dentro de las 3 a 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Aquí se debe enfatizar la importancia del diagnóstico: porque la administración de este activador del plasminógeno tisular tendrá, en pacientes no elegibles, consecuencias que pueden ser catastróficas, como un mayor riesgo de sangrado.

De hecho, los tratamientos serán muy específicos para cada tipo de patología que presente un síntoma de anisocoria. En todos los casos se debe consultar a un médico en caso de anisocoria, luego a especialistas, como neurólogos y neurooftalmólogos, u oftalmólogos, quienes pueden instituir cuidados específicos para cada enfermedad. Hay que tener en cuenta que este es un síntoma que debe tratarse de forma urgente, ya que si bien puede caracterizar enfermedades benignas, también puede estar vinculado a emergencias potencialmente mortales.