Definida como daño a los vasos sanguíneos pequeños, la microangiopatía se observa en diversas patologías. Puede inducir sufrimiento en diferentes órganos, con consecuencias muy variables según se asocie a la diabetes (microangiopatía diabética) o al síndrome de microangiopatía trombótica. Las fallas orgánicas (ceguera, insuficiencia renal, daño multiorgánico, etc.) se observan en los casos más graves y en caso de retraso o fracaso del tratamiento.

Definición

La microangiopatía se define como daño a los vasos sanguíneos pequeños, y más particularmente a las arteriolas y capilares arteriolares que irrigan los órganos. Puede ocurrir en diferentes condiciones:

• La microangiopatía diabética es una complicación de la diabetes tipo 1 o 2. El daño a los vasos generalmente se localiza en el ojo (retinopatía), el riñón (nefropatía) o el nervio (neuropatía). Por lo tanto, puede causar daños en la visión hasta ceguera, insuficiencia renal o incluso daño a los nervios.
• La microangiopatía trombótica es un componente de un grupo de enfermedades en las que los coágulos sanguíneos bloquean los vasos pequeños (formación de agregados de plaquetas sanguíneas). Se manifiesta en varios síndromes que asocian anomalías sanguíneas (niveles bajos de plaquetas y glóbulos rojos) e insuficiencia de uno o más órganos como el riñón, el cerebro, los intestinos o el corazón. Las formas más clásicas son la púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome de Moschowitz y el síndrome urémico hemolítico. 

Causas

Microangiopatía diabética

La microangiopatía diabética es el resultado de una hiperglucemia crónica que daña los vasos. Estas lesiones aparecen tardíamente, y el diagnóstico a menudo se realiza después de 10 a 20 años de progresión de la enfermedad. Son tanto más tempranos cuando el azúcar en sangre está mal controlado por los medicamentos (hemoglobina glucosilada o HbA1c, demasiado alta).

En la retinopatía diabética, el exceso de glucosa conduce primero a microoclusiones localizadas de los vasos. A continuación, se crean pequeñas dilataciones de los vasos aguas arriba (microaneurismas), lo que da lugar a pequeñas hemorragias (hemorragias retinianas puntiformes). Este daño a los vasos sanguíneos da como resultado la aparición de áreas retinianas mal irrigadas, llamadas áreas isquémicas. En la siguiente etapa, nuevos vasos anormales (neovasos) proliferan en la superficie de la retina de forma anárquica. En formas graves, esta retinopatía proliferativa provoca ceguera.

En la nefropatía diabética, la microangiopatía provoca lesiones en los vasos que irrigan los glomérulos del riñón, estructuras dedicadas a filtrar la sangre. Las paredes de los vasos debilitados y la irrigación deficiente finalmente deterioran la función renal.

En la neuropatía diabética, el daño a los nervios resulta de la microangiopatía, combinado con daño directo a las fibras nerviosas debido al exceso de azúcar. Pueden afectar los nervios periféricos, que controlan los músculos y transmiten sensaciones, o los nervios del sistema nervioso autónomo que controlan el funcionamiento de las vísceras.

Microangiopatía trombótica

El término microangiopatía trombótica designa enfermedades con mecanismos muy diferentes a pesar de sus puntos comunes, cuyas causas no siempre se conocen.

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) suele tener un origen autoinmunitario. El cuerpo produce anticuerpos que bloquean la función de una enzima llamada ADAMTS13, que normalmente previene la agregación de plaquetas en la sangre. 

En casos más raros, existe una deficiencia permanente de ADAMTS13 relacionada con mutaciones hereditarias.

El síndrome urémico hemolítico (SUH) resulta en la gran mayoría de los casos de una infección. Las diferentes cepas bacterianas incriminadas secretan una toxina llamada shigatoxina, que ataca los vasos. Pero también existen SUH hereditarios, relacionados con el cáncer, con una infección por VIH, con un trasplante de médula ósea o con la toma de ciertos medicamentos, en particular medicamentos contra el cáncer.

Diagnóstico

El diagnóstico de microangiopatía se basa principalmente en el examen clínico. El médico puede realizar varios exámenes según el contexto de ocurrencia y los síntomas, por ejemplo:

• fondo de ojo o angiografía para detectar y controlar la retinopatía diabética,
• determinación de microalbúmina en la orina; análisis de creatinina en sangre u orina para controlar la función renal,
• hemograma para comprobar si hay niveles bajos de plaquetas y glóbulos rojos en la sangre,
• buscar infecciones,
• imágenes (resonancia magnética) para el daño cerebral

La gente interesada

Las microangiopatías diabéticas son relativamente frecuentes. Alrededor del 30 al 40% de los diabéticos tienen retinopatía en diferentes etapas, o alrededor de un millón de personas en Francia. Es la principal causa de ceguera antes de los 50 años en los países industrializados. La diabetes es también la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal en Europa (12 a 30%), y un número cada vez mayor de diabéticos tipo 2 requieren tratamiento de diálisis.

Las microangiopatías trombóticas son mucho menos frecuentes:

• La frecuencia de PPT se estima en 5 a 10 nuevos casos por millón de habitantes por año, con predominio femenino (3 mujeres afectadas por 2 hombres). El PTT hereditario, que se observa en niños y recién nacidos, es una forma muy rara de microangiopatía trombótica, con solo unas pocas docenas de casos identificados en Francia.
• La frecuencia de SHU es del mismo orden que la de PPT. Los niños son los principales objetivos de las infecciones que les causan en Francia, siendo el SUH en los adultos debido más a menudo a infecciones contraídas durante el viaje (en particular por el agente de disentria).

Los factores de riesgo

El riesgo de microangiopatía diabética puede aumentar por factores genéticos. La hipertensión arterial y, en general, los factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso, aumento de los niveles de lípidos en sangre, tabaquismo) pueden ser factores agravantes.

La PPT puede promoverse con el embarazo.

Microangiopatía diabética

Los síntomas de la microangiopatía diabética aparecen de forma insidiosa. La evolución es silenciosa hasta la aparición de complicaciones:

• alteraciones de la visión relacionadas con la retinopatía,
• fatiga, problemas urinarios, hipertensión arterial, pérdida de peso, alteraciones del sueño, calambres, picor, etc.en caso de insuficiencia renal,
• sensaciones de dolor, entumecimiento, debilidad, ardor u hormigueo para neuropatías periféricas; pie diabético: infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie con alto riesgo de amputación; problemas sexuales, trastornos digestivos, urinarios o cardíacos cuando la neuropatía afecta el sistema nervioso autónomo ...

Microangiopatía trombótica

Los síntomas son variados y aparecen con mayor frecuencia.

El colapso del nivel de plaquetas en sangre (trombocitopenia) en el PTT provoca sangrado, que se expresa por la aparición de manchas rojas (púrpura) en la piel.

La anemia asociada con un recuento bajo de glóbulos rojos puede manifestarse como fatiga severa y dificultad para respirar.

El dolor de órganos varía ampliamente, pero a menudo es significativo. En casos severos, puede haber una disminución inmediata de la visión, deficiencias en las extremidades, trastornos neurológicos (confusión, coma, etc.), cardíacos o digestivos, etc. La afectación renal es generalmente moderada en el PTT, pero puede ser grave en el SUH. Las bacterias responsables del SUH también son la causa de la diarrea a veces con sangre.

Tratamiento de la microangiopatía diabética

Tratamiento médico para la diabetes

El tratamiento médico de la diabetes permite retrasar la aparición de microangiopatía y limitar las consecuencias del daño a los vasos. Se basa en medidas higiénicas y dietéticas (dieta adecuada, actividad física, adelgazamiento, evitación del tabaco, etc.), en la monitorización del nivel de azúcar en sangre y en el establecimiento de un tratamiento farmacológico adecuado (antidiabéticos o insulina).

Manejo de las retinopatías diabéticas

El oftalmólogo puede sugerir un tratamiento de fotocoagulación con láser dirigido a las lesiones tempranas de la retina para evitar que progresen.

En una etapa más avanzada, se debe considerar la fotocoagulación panretiniana (PPR). Luego, el tratamiento con láser afecta a toda la retina, excepto a la mácula responsable de la visión central.

En formas graves, a veces es necesario el tratamiento quirúrgico.

Manejo de nefropatías diabéticas

En la etapa de la enfermedad renal en etapa terminal, es necesario compensar la disfunción de los riñones ya sea mediante diálisis o recurriendo a un trasplante renal (trasplante).

Manejo de neuropatías diabéticas

Se pueden utilizar diferentes clases de fármacos (antiepilépticos, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, analgésicos opioides) para combatir el dolor neuropático. Se ofrecerán tratamientos sintomáticos en caso de náuseas o vómitos, trastornos del tránsito, problemas de vejiga, etc.

Microangiopatía trombótica

La microangiopatía trombótica a menudo justifica el establecimiento de un tratamiento de emergencia en una unidad de cuidados intensivos. Durante mucho tiempo, el pronóstico fue bastante sombrío porque no existía un tratamiento adecuado y el diagnóstico fue ineficaz. Pero se han realizado avances y ahora permiten la curación en muchos casos.

Tratamiento médico de la microangiopatía trombótica.

Se basa principalmente en intercambios de plasma: se utiliza una máquina para reemplazar el plasma del paciente con plasma de un donante voluntario. Este tratamiento permite aportar la proteína ADAMTS13 deficiente en PTT, pero también eliminar la sangre del paciente de autoanticuerpos (SUH de origen autoinmune) y de proteínas que favorecen la formación de coágulos.

En los niños que padecen SUH asociado con una shigatoxina, el resultado suele ser favorable sin necesidad de recambio plasmático. En otros casos, los recambios plasmáticos deben repetirse hasta que se normalice el recuento de plaquetas. Son bastante eficaces, pero pueden presentar riesgos de complicaciones: infecciones, trombosis, reacciones alérgicas ...

Suelen asociarse a otros tratamientos: corticoides, antiagregantes plaquetarios, anticuerpos monoclonales, etc.

El tratamiento de las infecciones con antibióticos debe individualizarse.

Manejo de síntomas asociados 

Pueden ser necesarias medidas de reanimación durante la hospitalización de emergencia. La aparición de síntomas neurológicos o cardiológicos se controla de cerca.

A largo plazo, en ocasiones se observan secuelas como insuficiencia renal que justifican el manejo terapéutico.

La normalización del azúcar en sangre y la lucha contra los factores de riesgo es la única prevención de las microangiopatías diabéticas. Debe combinarse con un control regular de los ojos y la función renal.

Los medicamentos antihipertensivos tienen un efecto protector sobre el riñón. También es aconsejable reducir la ingesta de proteínas dietéticas. Deben evitarse ciertos medicamentos que son tóxicos para los riñones.

La prevención de las microangiopatías trombóticas no es posible, pero puede ser necesario un control regular para evitar recaídas, especialmente en personas con TTP.