La terapia hormonal sustitutiva consiste, como su nombre indica, en superar una insuficiencia de secreciones hormonales. Este tipo de tratamiento se puede prescribir en el momento de la perimenopausia y la menopausia, para compensar la paralización de la producción de hormonas ováricas. De ahí su otro nombre, terapia hormonal de la menopausia (THM).

Como recordatorio, la menopausia generalmente ocurre alrededor de los 50 años. Después del agotamiento del stock folicular, la producción de hormonas ováricas (estrógeno y progesterona) se detiene, provocando el final de la menstruación. Se considera que una mujer ha pasado por la menopausia después de al menos 12 meses de haber dejado de menstruar.

La interrupción de la producción hormonal puede provocar varios síntomas, conocidos como "trastornos climatéricos": sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal y problemas urinarios. La intensidad y duración de estos trastornos varían entre mujeres.

La TRH tiene como objetivo limitar estos síntomas compensando la deficiencia de estrógenos en el origen de estos trastornos climatéricos. En mujeres no histerectomizadas (que aún tienen útero), el estrógeno se combina de forma rutinaria con un progestágeno oral para prevenir la aparición de cáncer de endometrio relacionado con el estrógeno.

Este tratamiento es eficaz y reduce la frecuencia y gravedad de los sofocos, mejora la sequedad vaginal y los problemas sexuales. También tiene un efecto protector sobre todas las fracturas (vértebras, muñecas, caderas) en mujeres posmenopáusicas, concluyó el informe HAS de 2004 sobre la TRH (1).

La TRH se prescribió ampliamente hasta principios de la década de 2000. Sin embargo, entre 2000 y 2002, varios estudios estadounidenses, incluida la Women's Health Initiative, más conocida con el nombre de WHI (2), informaron un mayor riesgo de cáncer de mama y cáncer de mama. enfermedad cardiovascular en mujeres que toman THS.

Este trabajo ha llevado a las autoridades sanitarias a reevaluar los riesgos de la TRH y adaptar sus recomendaciones en consecuencia en este mismo informe de 2004. El trabajo recuerda los diversos riesgos adicionales observados en el caso de tomar THS:

• un mayor riesgo de cáncer de mama: los tratamientos combinados de estrógeno-progestágeno conducen a un mayor riesgo de cáncer de mama relacionado con la duración de la prescripción, especialmente después de 5 años de uso (3). Entre 2000 y 2002, se pensaba que entre el 3% y el 6% de los cánceres de mama en mujeres de entre 40 y 65 años eran atribuibles a la terapia hormonal para la menopausia (4);
• un mayor riesgo de trombosis venosa, incluida la embolia pulmonar;
• un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Entre 2000 y 2002, entre el 6,5% y el 13,5% de los casos de ictus serían atribuibles a mujeres de 40 a 65 años (5);
• un mayor riesgo de cáncer de endometrio en caso de terapia con estrógenos, por lo que siempre se asocia un progestágeno en mujeres sin histerectomía.

Por otro lado, la THS con estrógenos-progestágenos tiene un papel protector contra el cáncer colorrectal.

La TRH no se debe recetar de forma rutinaria alrededor de la menopausia. HAS recomienda que evalúe individualmente la relación beneficio / riesgo antes de prescribir THS. Se debe estudiar el perfil de cada mujer en cuanto a riesgos (riesgos cardiovasculares, riesgo de fractura, antecedentes de cáncer de mama) y beneficios (contra los trastornos climatéricos y para la prevención de la osteoporosis) para elegir el tratamiento, su forma de administración (oral o vía transdérmica) y su duración.

En 2014, la HAS renovó sus recomendaciones (6) y recordó las siguientes indicaciones para la TRH:

• cuando los trastornos climatéricos se perciben como lo suficientemente embarazosos como para perjudicar la calidad de vida;
• para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con mayor riesgo de fractura osteoporótica y que son intolerantes o contraindicadas a otros tratamientos indicados para la prevención de la osteoporosis.

También recomienda prescribir el tratamiento a una dosis mínima y de duración limitada, y reevaluar el tratamiento al menos una vez al año. En promedio, el período de prescripción actual es de 2 o 3 años, dependiendo de la mejoría de los síntomas.

Debido a los diversos riesgos mencionados, la TRH está contraindicada en los siguientes casos:

• antecedentes personales de cáncer de mama;
• antecedentes de infarto de miocardio, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad tromboembólica venosa;
• alto riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, sobrepeso) (7).