Existen diferentes tipos de embarazo gemelar según el método de fertilización y la implantación del feto. Distinguimos así:

- gemelos monocigóticos (alrededor del 20% de los embarazos gemelares) resultantes de la fertilización de un solo óvulo por un espermatozoide. Durante la primera semana de embarazo, el óvulo se divide en dos mitades que luego se desarrollarán por separado. El material genético de los dos fetos es, por tanto, idéntico: son gemelos del mismo sexo que se verán exactamente iguales, de ahí el término "gemelos idénticos". Entre estos embarazos monocigotos, también existen diferentes tipos de implantación en función del momento de la división del óvulo, sabiendo que cuanto más tarde se divide, más cerca quedan los embriones y comparten los anexos del embarazo.

• si la separación tiene lugar menos de dos días después de la fecundación, cada óvulo tendrá su placenta y su bolsa amniótica. Luego hablamos de embarazo gemelar bicoriales (dos placentas) y biamniótico (dos bolsas amnióticas).
• si la separación se produce entre el 3º y el 7º día, la implantación será monocorial (una placenta) y biamniótica (dos bolsas amnióticas). Los gemelos comparten la misma placenta en la que se insertan dos cordones umbilicales.
• si la separación se realiza después del octavo día, la implantación es monocorial (una placenta), monoamniótica (una bolsa amniótica).

- Los gemelos dicigóticos (80% de los embarazos gemelares) son el resultado de la fertilización de dos óvulos, cada uno con un espermatozoide diferente. No tienen la misma composición genética y, por lo tanto, pueden ser del mismo sexo o de diferente sexo. Se parecen como se parecerían dos hermanos o hermanas. Cada uno tiene su placenta y su bolsa amniótica, por lo que es un embarazo bicoriano y biamniótico. La ecografía del primer trimestre puede detectar un embarazo gemelar mostrando dos bolsas gestacionales. También hace el diagnóstico de corionicidad (una o dos placentas), un diagnóstico muy importante porque conlleva diferencias notables en cuanto a complicaciones y por tanto en los métodos de seguimiento del embarazo.

El embarazo gemelar se considera un embarazo de riesgo. Observamos en particular:

• un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), principalmente debido a que el feto comparte recursos placentarios limitados o trastornos circulatorios durante la última etapa del embarazo. Este RCIU es responsable de la hipotrofia neonatal (bajo peso al nacer), más común en gemelos.
• un mayor riesgo de parto prematuro. El 20% de los bebés prematuros provienen de embarazos múltiples y el 7% de los gemelos son bebés muy prematuros (2), con todas las patologías respiratorias, digestivas y neurológicas concomitantes que esta prematuridad causa.
• un mayor riesgo de mortalidad perinatal, de 5 a 10 veces mayor en el embarazo gemelar que en el embarazo único (3).
• un mayor riesgo de toxemia del embarazo. En el embarazo gemelar, la hipertensión es 4 veces más común y puede causar retraso del crecimiento en uno o ambos fetos.

Para prevenir y detectar estas complicaciones lo antes posible, los embarazos gemelares están sujetos a una mayor vigilancia por parte de un médico con un buen conocimiento de este tipo de embarazo. Las ecografías y los dopplers son más frecuentes, con una frecuencia mensual promedio, o incluso más si hay una diferencia significativa en el crecimiento entre los fetos. La futura madre también descansa antes con una baja por enfermedad a partir de las 20 semanas.

Dependiendo de su ubicación, algunos embarazos gemelares también pueden presentar riesgos específicos. En el embarazo monocorial (placenta única para ambos fetos), la complicación temida es el síndrome transfusión-transfundido (STT), que afecta del 15 al 30% de estos embarazos (4). Este síndrome se caracteriza por una mala distribución de la sangre entre los dos fetos: uno recibe demasiado y el otro no lo suficiente. Es necesario un seguimiento ecográfico bimensual o incluso semanal para detectar esta complicación lo antes posible.

En caso de embarazo monoamniótico monocorial, al TTS se le suma otro riesgo: el de enredo de los cordones. Dado que no hay división entre los fetos que comparten la misma bolsa amniótica, su cordón umbilical puede retorcerse entre ellos. Es necesaria una mayor vigilancia del 22 al 30 de WA.

Sin embargo, si uno de los riesgos del embarazo gemelar es el parto prematuro, no se debe ir demasiado lejos en la continuación del embarazo para el buen desarrollo de los dos gemelos que corren el riesgo, al final del embarazo, de no tener suficiente. o líquido amniótico. Los embarazos gemelares son, de hecho, más cortos que los embarazos únicos. A nivel respiratorio, los gemelos maduran dos semanas antes que los bebés de un solo embarazo (5).

En sus recomendaciones para el manejo de embarazos gemelares, el CNGOF recuerda así los siguientes plazos:

- en el caso de un embarazo con bicorium sin complicaciones, el parto, si no ha ocurrido antes, a menudo se programa entre las 38 y las 40 semanas.

- en el caso de un embarazo monocorial biamniótico sin complicaciones, el parto está programado entre el 36 WA y el 38 WA + 6 días

- en el caso de un embarazo monoamniótico monocorial, se recomienda dar a luz a estos gemelos incluso antes, entre las 32 y 36 semanas.

En cuanto al método de parto, vaginal o cesárea, "no hay motivo para recomendar una vía de parto más que otra en caso de embarazo gemelar independientemente de su plazo", indica la CNGOF. Por lo tanto, el embarazo gemelar no es una indicación firme para la cesárea, incluso en el caso de presentación en la nalga del primer gemelo o en el caso de un útero con cicatrices.

Le mode d'accouchement sera choisi en fonction du terme de la grossesse, du poids des bébés, de leurs positions respectives (visibles à l'échographie), de leur état de santé, de la chorionicité, de la largeur du bassin de la future mamá. En caso de muy prematuridad, retraso severo del crecimiento, sufrimiento fetal crónico, embarazo monoamniótico monocorial, generalmente se realiza una cesárea de inmediato.

El nacimiento de gemelos permanece, como un embarazo gemelar, en riesgo. La tasa de extracción instrumental y cesárea es más alta que para un solo embarazo. El riesgo de sangrado durante el parto también aumenta porque la placenta es más grande y el útero, más distendido, se contrae de forma menos eficiente, dificultando el fenómeno de la ligadura natural de los pequeños vasos del útero.

Si se intenta el abordaje bajo, se realiza en cesárea con un ginecólogo obstetra con experiencia en partos gemelares y la de un anestesiólogo.

Además, se debe hacer todo lo posible para acortar el tiempo entre el nacimiento de los dos bebés, porque el segundo gemelo está más expuesto a diversas complicaciones del parto: mala presentación, contracciones ineficaces, sufrimiento fetal tras un desprendimiento parcial de la placenta después del parto. .nacimiento del primer bebé, nacimiento del cordón, etc.