La estimulación ovárica es un tratamiento hormonal dirigido, como su nombre indica, a estimular los ovarios para obtener una ovulación de calidad. En realidad, se trata de diferentes protocolos cuyos mecanismos difieren según las indicaciones, pero cuyo objetivo es el mismo: obtener un embarazo. La estimulación ovárica se puede recetar sola o ser parte de un protocolo de ART, particularmente en el contexto de la fertilización in vitro (FIV).

Esquemáticamente, hay dos casos:

Tratamiento simple de inducción de la ovulación, prescrito en caso de trastornos de la ovulación (disovulación o anovulación) debidos, por ejemplo, a sobrepeso u obesidad, síndrome de ovario poliquístico (SOP) de origen desconocido.

La estimulación ovárica como parte de un protocolo de TAR :

• Inseminación intrauterina (IUU): la estimulación de la ovulación (leve en este caso) permite programar el momento de la ovulación y así depositar los espermatozoides (previamente recolectados y preparados) en el momento adecuado. cuello uterino. La estimulación también permite obtener el crecimiento de dos folículos y así aumentar las posibilidades de éxito de la inseminación artificial.
• FIV o FIV con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): el objetivo de la estimulación es entonces madurar un mayor número de ovocitos maduros para poder tomar varios folículos durante la punción folicular y así aumentar las posibilidades de obtener una buena calidad embriones por FIV.

Existen diferentes protocolos de diferente longitud, utilizando diferentes moléculas según las indicaciones. Para ser eficaz y evitar efectos secundarios, el tratamiento de estimulación ovárica es realmente personalizado.

La llamada inducción de la ovulación "simple"

Su objetivo es promover el crecimiento folicular para obtener la producción de uno o dos ovocitos maduros. Se utilizan diferentes tratamientos según la paciente, su edad, la indicación pero también las prácticas de los practicantes:

• Antiestrógenos: administrado por vía oral, el citrato de clomifeno actúa bloqueando los receptores de estrógenos en el hipotálamo, lo que conduce a un aumento de la secreción de GnRH que a su vez eleva el nivel de FSH y luego de LH. Es el tratamiento de primera línea en casos de infertilidad de origen ovulatorio, excepto la de origen alto (hipotálamo). Existen diferentes protocolos pero el tratamiento clásico se basa en 5 días de toma a partir del 3º o 5º día del ciclo (1);
• gonadotropinas : FSH, LH, FSH + LH o gonadotropinas urinarias (HMG). Administrada diariamente durante la fase folicular por vía subcutánea, la FSH tiene como objetivo estimular el crecimiento de los ovocitos. La particularidad de este tratamiento: solo se estimula la cohorte de folículos preparados por el ovario. Por tanto, este tratamiento está reservado para mujeres con una cohorte de folículos suficientemente grande. Luego dará un impulso para llevar los folículos a la maduración que generalmente evolucionan demasiado rápido hacia la degeneración. También es este tipo de tratamiento el que se utiliza antes de la FIV. Actualmente, existen 3 tipos de FSH: FSH urinaria purificada, FSH recombinante (producida por ingeniería genética) y FSU con actividad prolongada (utilizada solo antes de la FIV). Las gonadotropinas urinarias (HMG) a veces se usan en lugar de la FSH recombinante. La LH se usa generalmente en combinación con FSH, principalmente en pacientes con deficiencia de LH.
• la bomba de GnRH está reservado para mujeres con anovulación de alto origen (hipotálamo). Un dispositivo pesado y costoso, se basa en la administración de acetato de gonadorelina que imita la acción de la GnRH para estimular la secreción de FSH y LH.
• metformina se utiliza habitualmente en el tratamiento de la diabetes, pero a veces se utiliza como inductor de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico o con sobrepeso / obesidad, para prevenir la hiperestimulación ovárica (2).

Para evaluar la efectividad del tratamiento, limitar el riesgo de hiperestimulación y embarazo múltiple, el monitoreo de la ovulación con ultrasonidos (para evaluar el número y tamaño de los folículos en crecimiento) y ensayos hormonales (LH, estradiol, progesterona) mediante análisis de sangre se establece durante toda la duración. del protocolo.

Las relaciones sexuales se programan durante la ovulación.

Estimulación ovárica en el contexto de ART

Cuando la estimulación ovárica tiene lugar como parte de un protocolo de FIV o inseminación artificial AMP, el tratamiento se lleva a cabo en 3 fases:

• la fase de bloqueo : los ovarios se “ponen en reposo” gracias a los agonistas de GnRH o antagonistas de GnRH, que bloquean la glándula pituitaria;
• la fase de estimulación ovárica : La terapia con gonadotropina se administra para estimular el crecimiento folicular. El monitoreo de la ovulación permite monitorear la respuesta correcta al tratamiento y el crecimiento del folículo;
• inicio de la ovulación : cuando la ecografía muestra folículos maduros (entre 14 y 20 mm de diámetro en promedio), la ovulación se desencadena con:
  • inyección de HCG (gonadotropina coriónica) urinaria (intramuscular) o recombinante (subcutánea);
  • una inyección de LH recombinante. Más caro, está reservado para mujeres con riesgo de hiperestimulación.

36 horas después del desencadenante hormonal, se produce la ovulación. Luego tiene lugar la punción folicular.

Tratamiento de apoyo de la fase lútea

Para mejorar la calidad del endometrio y favorecer la implantación del embrión, se puede ofrecer tratamiento durante la fase lútea (segunda parte del ciclo, después de la ovulación), a base de progesterona o derivados: dihidrogesterona (por vía oral) o progesterona micronizada (por vía oral o vaginal).

La principal complicación de los tratamientos de estimulación ovárica es síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El cuerpo responde con demasiada fuerza al tratamiento hormonal, lo que da como resultado varios signos clínicos y biológicos de diversa gravedad: malestar, dolor, náuseas, abdomen distendido, aumento del volumen ovárico, disnea, anomalías biológicas más o menos graves (aumento del hematocrito, aumento de la creatinina, aumento de la enzimas hepáticas, etc.), rápido aumento de peso y, en los casos más graves, síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal aguda (3).

La trombosis venosa o arterial a veces ocurre como una complicación del SHO grave. Se conocen factores de riesgo:

• sindrome de Ovario poliquistico
• un índice de masa corporal bajo
• una edad de menos de 30 años
• una gran cantidad de folículos
• una alta concentración de estradiol, especialmente cuando se usa un agonista
• el inicio del embarazo (4).

Un protocolo de estimulación ovárica personalizado ayuda a reducir el riesgo de SHO grave. En algunos casos, se puede prescribir una terapia anticoagulante preventiva.

El tratamiento con citrato de clomifeno puede dar lugar a la aparición de trastornos oculares que requerirán la suspensión del tratamiento (2% de los casos). También aumenta el riesgo de embarazo múltiple en un 8% en pacientes anovulatorias y en un 2,6 a 7,4% en pacientes tratadas por infertilidad idiopática (5).

En dos estudios epidemiológicos se observó un mayor riesgo de tumores cancerosos en pacientes tratadas con inductores de la ovulación, incluido el citrato de clomifeno, pero la mayoría de los siguientes estudios no confirmaron una relación de causa y efecto (6).

El estudio OMEGA, que incluyó a más de 25 pacientes que se sometieron a estimulación ovárica como parte de un protocolo de FIV, concluyó, después de más de 000 años de seguimiento, que no había riesgo de cáncer de mama en caso de estimulación ovárica. (20).