La cistinuria es un defecto hereditario en la reabsorción tubular de un aminoácido, la cistina, con aumento de su excreción urinaria y formación de cálculos de cistina en el tracto urinario. Los síntomas pueden ser cólico renal, infección del tracto urinario o insuficiencia renal. El tratamiento se basa en un aumento de la ingesta de líquidos, una adaptación de la dieta, una alcalinización de la orina o incluso la toma de fármacos para disolver la cistina.

La cistinuria es un trastorno renal hereditario poco común que provoca una excreción excesiva de cistina en la orina. Este aminoácido, muy poco soluble en orina, luego forma cristales, que se agregan en piedras en:

• cálices de los riñones;
• la piel o la pelvis, es decir, las zonas donde se recoge la orina y luego se extrae del riñón;
• los uréteres, que son los conductos largos y estrechos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga;
• la vejiga
• uretra.

La formación de estos cálculos de cistina, o litiasis, puede provocar una enfermedad renal crónica.

La prevalencia de la cistinuria varía ampliamente según la etnia, desde 1 de cada 2 en la población judía libanesa, la población con mayor frecuencia, hasta 500 de cada 1 en Suecia. La prevalencia media global se estima en 100 por 000 personas. Los hombres generalmente se ven más afectados que las mujeres.

La cistinuria se manifiesta a cualquier edad. Los hombres tienden a tener enfermedades más graves. La aparición de cálculos renales antes de los tres años es más común en los niños. Los cálculos son bilaterales en más del 75% de los casos y se repiten en más del 60% de los casos, con mayor frecuencia en los hombres. Aunque representa solo del 1 al 2% de los cálculos en adultos, es la litiasis genética más común y es responsable de aproximadamente el 10% de los cálculos en niños.

La cistinuria es causada por una anomalía hereditaria de los túbulos renales, lo que resulta en una reducción de la reabsorción renal tubular proximal de cistina y un aumento de la concentración urinaria de cistina.

Hay dos anomalías genéticas que causan la mayoría de los casos de cistinuria:

• mutaciones homocigóticas del gen SLC3A1 (2p21) implicadas en la cistinuria tipo A;
• mutaciones homocigotas en el gen SLC7A9 (19q13.11) implicadas en la cistinuria tipo B.

Estos genes codifican proteínas que juntas forman un heterodímero responsable del transporte de cistina en el túbulo proximal. Una anomalía en cualquiera de estas proteínas da como resultado una disfunción del transportador.

Debido a que estos genes son recesivos, las personas con esta enfermedad deben haber heredado dos genes anormales, uno de cada padre. Una persona que tiene un solo gen anormal puede excretar más cantidad de cistina de la normal en la orina, pero no lo suficiente para formar cálculos de cistina. No existe relación entre el "genotipo" (cistinuria A o cistinuria B) y la precocidad o gravedad de los síntomas.

Aunque los síntomas de la cistinuria pueden aparecer en los bebés, los primeros síntomas aparecen antes de los 20 años en aproximadamente el 80% de los pacientes, y en promedio alrededor de los 12 años en las niñas y los 15 años en los niños.

A menudo, el primer síntoma es un dolor intenso, que puede llegar hasta el ataque de “cólico renal”, causado por un espasmo del uréter, en el lugar donde está bloqueado el cálculo. Los cálculos del tracto urinario también pueden causar:

• dolor abdominal o lumbar persistente;
• hematuria, es decir la presencia de sangre en la orina;
• eliminación de pequeñas piedras en la orina (especialmente en bebés).

También pueden convertirse en un sitio donde se acumulan bacterias y causar una infección del tracto urinario o, más raramente, insuficiencia renal.

En niños muy raros, la cistinuria puede estar asociada con anomalías neurológicas como hipotonía neonatal, convulsiones o retraso en el desarrollo. Se trata de síndromes complejos debidos a "deleciones", es decir, la pérdida de un fragmento de ADN, portador de varios genes contiguos al gen SLC3A1 en el cromosoma 2.

El tratamiento de la cistinuria implica prevenir la formación de cálculos de cistina manteniendo bajas concentraciones de este aminoácido en la orina.

Aumento de la ingesta de líquidos

Para ello, se debe beber una cantidad de líquido suficiente para producir al menos de 3 a 4 litros de orina al día. Como el riesgo de formación de cálculos es mayor por la noche, debido a que no se bebe y se produce menor cantidad de orina, se recomienda beber líquidos antes de acostarse. En los bebés, tomar bebidas por la noche puede requerir la instalación de una sonda nasogástrica o una gastrostomía.

Dieta baja en proteínas y sal, y alta en alimentos alcalinizantes

Una dieta baja en metionina, un precursor de la cisteína, reduce la excreción urinaria de cistina. La metionina es un aminoácido esencial, por lo que su eliminación no es posible pero su ingesta puede ser limitada. Para ello, se trata de eliminar alimentos muy ricos en metionina como el bacalao seco, la carne de caballo o incluso el cangrejo de río y el gruyere, y limitar el consumo de carne, pescado, huevos a 120-150 gramos diarios. y quesos. La dieta baja en proteínas no se recomienda para niños y adolescentes.

Aumentar la ingesta de alimentos alcalinizantes como papas, vegetales verdes o coloridos y plátanos, junto con una menor ingesta de sal, también puede ayudar a reducir la concentración de cistina en la orina. De hecho, la excreción urinaria de sodio aumenta la de cistina. Por tanto, en algunos pacientes, la excreción urinaria de cistina puede disminuir en un 50% al reducir la ingesta dietética de sodio a 50 mmol / día.

Medicamentos para alcalinizar la orina.

Dado que la cistina se disuelve más fácilmente en orina alcalina, es decir, básica, que en orina ácida, puede recomendarse, para hacer la orina menos ácida y, por lo tanto, aumentar la solubilidad de la cistina, por lo que se debe tomar:

• aguas alcalinas;
• 6 a 8 gramos por día de citrato de potasio en 1,5 a 2 litros de agua;
• 8 a 16 gramos por día de bicarbonato de potasio en 2 a 3 litros de agua;
• o bien acetazolamida 5 mg / kg (hasta 250 mg) por vía oral a la hora de acostarse.

Medicamentos para disolver la cistina.

Si los cálculos continúan formándose a pesar de estas medidas, se pueden administrar los siguientes medicamentos:

• penicilamina (7,5 mg / kg por vía oral 4 veces / día en niños pequeños y 125 mg a 0,5 g por vía oral 4 veces / día en niños mayores);
• tiopronina (100 a 300 mg por vía oral 4 veces al día);
• o captopril (0,3 mg / kg por vía oral 3 veces / día).

Estos medicamentos reaccionan con la cistina y la mantienen en una forma hasta cincuenta veces más soluble que la propia cistina.

Manejo urológico

El manejo de cálculos que no desaparecen espontáneamente requiere técnicas urológicas para el tratamiento de la litiasis. El urólogo puede utilizar los procedimientos menos invasivos, dependiendo de cada situación, como la ureterorrenoscopia o la nefrolitotomía percutánea.